Medical Program Application

*الإسم

*إسم لأب

*العائلة

*تاريخ الميلاد

*البريد الإلكتروني

*العنوان الكامل(البلدة، المحافظة، القضاء، الخ...)

*رقم الهاتف

*ما المساعدة المطلوبة؟

*تكلفة العلاج

*المستندات الثبوتيّة لتكاليف العلاج

*إسم الطبيب المعالج

*رقم هاتف الطبيب المعالج

*إسم المستشفى (في حال الإستشفاء)

*من يعمل من أفراد الأسرة؟ الرجاء تحديد التفاصيل

ربّ الأسرة

ربّة الأسرة

الأولاد

*نوع العمل

*المدخول الأسري السنوي

1,000$ - 5,000$

10,000$ - 20,000$

5,000$ - 10,000$

above 20,000$

*هل سبق وحصلت على منحة أو مساعدة من مؤسسة سلّوم الإنسانية؟

*أذكر تفاصيل المساعدة التي حصلت عليها والمبلغ الذي تم دفعه.

*اشرح وضعك الاجتماعي/ الصحي حسب التعليمات أعلاه

*صورة عن الهوية أو إخراج القيد و جميع المرفقات الداعمة للطلب